失业原因□合同期满□辞退或辞职□其他
单位（个人）缴纳失业保险费时间
有无求职
要求□1.有求职要求
□2.无求职要求是否进行
求职登记□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况姓名关系工作或学习单位备注
注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章（签字）
年月日
失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。
盖章（签字）
年月日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
xxxxxxxxxxxxxx厅（局）印制填表日期年月日
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